一直以來，職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶只能個(gè)人使用，沒病的不能用，有病的不夠用。12月30日，新安晚報(bào)、安徽網(wǎng)、大皖新聞?dòng)浾邚陌不帐≌侣勣k召開的新聞發(fā)布會(huì)上獲悉，《安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》已于近日印發(fā)，2022年1月1日開始實(shí)施。此次改革，不僅創(chuàng)新建立了門診共濟(jì)保障機(jī)制，在全體參保人群范圍內(nèi)來實(shí)行共濟(jì)保障，職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶在家庭成員之間也可以實(shí)現(xiàn)共濟(jì)。
有群眾擔(dān)心 職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制建立后 個(gè)人賬戶將會(huì)減少 會(huì)影響到報(bào)銷待遇 那么， 實(shí)施門診共濟(jì)保障后，會(huì)發(fā)生哪些變化？ 個(gè)人待遇是否會(huì)受到影響？ 安徽省醫(yī)保局副局長汪和平 做了詳細(xì)解讀。
01騰籠換鳥 提高基金使用效率
“此次改革補(bǔ)齊了我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診費(fèi)用保障的制度短板，由原來的個(gè)人積累式走向了互助共濟(jì)式，這不僅是保障模式發(fā)生變化�！蓖艉推浇榻B，此項(xiàng)改革之前，按照職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的相關(guān)統(tǒng)計(jì)，我省2020年個(gè)人賬戶當(dāng)期收入149.06億元，“這是職工個(gè)人名下的，別人不能使用�！�
從總體測(cè)算情況來看，通過這次改革實(shí)現(xiàn)基金的“騰籠換鳥”，當(dāng)期會(huì)有45億左右的基金用于加強(qiáng)門診保障，真正用到患者身上，特別是老年人身上，極大激活和提升基金使用效率。
同時(shí)，門診保障機(jī)制對(duì)基層醫(yī)療資源配置、基層服務(wù)能力提升和群眾普通門診保障起到了集合效應(yīng)。一方面，現(xiàn)在門診也同樣可以報(bào)銷，不需要去住院了，老百姓小病能在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看了，就醫(yī)成本會(huì)大幅度下降。另一方面，共濟(jì)保障機(jī)制直接支付的不僅僅是老百姓的就診費(fèi)用，也是基層醫(yī)療服務(wù)的投入，實(shí)現(xiàn)了基層醫(yī)療服務(wù)的充分共濟(jì)和資金保障，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的管理、規(guī)范也會(huì)進(jìn)一步提升。
02個(gè)人賬戶減少并不意味保障功能降低
有群眾認(rèn)為改革后的個(gè)人賬戶減少了，可能影響待遇。對(duì)此，汪和平解釋，個(gè)人賬戶新計(jì)入的減少并不意味著整體保障功能的降低。
“在這次改革中，調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入方式，單位繳費(fèi)部分不再劃入個(gè)人賬戶，在職職工和大部分退休職工的個(gè)人賬戶計(jì)入都會(huì)減少�！�汪和平說，這次改革是調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶、擴(kuò)大門診共濟(jì)、轉(zhuǎn)換制度模式，它是改革的必然結(jié)果。
個(gè)人賬戶減少了并不意味著保障會(huì)損失，而是放到了共濟(jì)保障的“大池子”里，形成了新的保障機(jī)制，把門診費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。
據(jù)其介紹，截至2021年11月份，全省個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余253億元，前期的個(gè)人積累仍然歸個(gè)人所有。而門診共濟(jì)保障新機(jī)制總體上是基金的平衡轉(zhuǎn)移，通過實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶和門診共濟(jì)的大平衡，更有利于醫(yī)保制度的長遠(yuǎn)可持續(xù)性發(fā)展。
安徽建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制 職工醫(yī)保個(gè)人賬戶將可全家使用
# 個(gè)人賬戶支付范圍“擴(kuò)容” #
“職工醫(yī)保從1998年開始建立，實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式。統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶保障門診小病和藥品的費(fèi)用支出。”安徽省醫(yī)保局副局長汪和平介紹，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，人民需求的提高，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯，主要問題是保障功能不足，減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯，也存在不法分子實(shí)施欺詐騙保的現(xiàn)象。
因此，根據(jù)國家相關(guān)部署，安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，將推動(dòng)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會(huì)互助共濟(jì)保障模式。
根據(jù)實(shí)施辦法，此次將改革個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，全省職工醫(yī)保在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本辦法實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。
改革后，個(gè)人賬戶可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用等4類費(fèi)用。
# 報(bào)銷比例50%起步并向老人傾斜 #
據(jù)介紹，調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后增加的統(tǒng)籌基金，主要用于門診共濟(jì)保障，提高職工普通門診保障待遇。
對(duì)參保職工一個(gè)自然年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的以及在符合條件的定點(diǎn)零售藥店門診處方外配購藥的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，在職人員的報(bào)銷比例50%起步，退休人員提高5個(gè)百分點(diǎn)。同時(shí)，與個(gè)人賬戶計(jì)入額度相銜接，按照上年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的3%左右設(shè)定“門檻費(fèi)”、按照5%左右設(shè)定“封頂線”。
探索對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行門診按人頭付費(fèi)、適度拉開不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例等，引導(dǎo)參保人員在基層首診就醫(yī)。
此外，還將繼續(xù)執(zhí)行醫(yī)保門診慢特病保障政策，逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障。還將逐步將多發(fā)病、常見病普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
# 將用三年完成新制度的轉(zhuǎn)軌 #
按照政策，參保人員憑本人的醫(yī)療保障憑證，包括居民身份證、社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證等，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或購藥費(fèi)用，按規(guī)定由個(gè)人賬戶支付或醫(yī)保報(bào)銷。
退休異地安置、長期駐外工作和按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的職工，可在備案后到統(tǒng)籌地區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑醫(yī)保憑證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病例等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。
安徽省醫(yī)保局表示，醫(yī)保部門將加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的動(dòng)態(tài)審核管理，創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，充分運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實(shí)地稽核、引入第三方監(jiān)管力量等辦法，確�；鸢踩咝�、合理使用。
新安晚報(bào)、安徽網(wǎng)、大皖新聞?dòng)浾吡私獾�，此次建立職工門診共濟(jì)保障機(jī)制，全省將通過三年時(shí)間完成這項(xiàng)制度的轉(zhuǎn)軌，確保改革惠及廣大參保職工。近期，安徽省還將制定實(shí)施細(xì)則，并根據(jù)全省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平動(dòng)態(tài)調(diào)整。
附：
個(gè)人賬戶可用于支付的四類費(fèi)用：
1.職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用； 2.職工本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用； 3.職工參加長期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)等； 4.職工的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。
來源：新安晚報(bào)、安徽網(wǎng)、大皖新聞
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